Электронная библиотека российских диссертаций Электронная библиотека российских диссертаций Электронная библиотека российских диссертаций Электронная библиотека российских диссертаций Электронная библиотека российских диссертаций Электронная библиотека российских диссертаций
Каталог

Обратная связь

Я ищу:

Содержимое электронного каталога российских диссертаций

Диссертационная работа:

Бударев Вадим Николаевич. ВЛИЯНИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ ТРАВМЫ ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ НА ТЕЧЕНИЕ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.27 / Бударев Вадим Николаевич; [Место защиты: ГОУВПО "Рязанский государственный медицинский университет"].- Рязань, 2010.- 119 с.: ил.


Для получения доступа к работе, заполните представленную ниже форму:


*Имя Отчество:
*email



Содержание диссертации:

ВВЕДЕНИЕ 4

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10

  1. Ранний послеоперационный период 10

  2. Осложнения раннего послеоперационного периода при холецистэктомии 13

  3. Операционный стресс и способы его измерения 16

  4. Послеоперационная когнитивная дисфункция 22

  1. Определение, актуальность проблемы 22

  2. Эпидемиология 26

  3. Этиология и патогенез 28

  4. Клиническая картина и диагностика 34

  5. Профилактика и лечение 36

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 37

2.1. Краткая клиническая характеристика больных 37

  1. Оперативное лечение и послеоперационное ведение исследуемых больных 44

  2. Исследование когнитивного статуса 48

  3. Кардиоинтервалометрия 49

2.5. Статистическая обработка данных 51

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 52

  1. Клиническая характеристика течения раннего послеоперационного периода 52

  2. Соматические осложнения раннего послеоперационного

периода 60

3.3. Результаты дополнительных методов обследования 62

  1. Нейропсихологическое тестирование 62

  2. Кардиоинтервалометрия 68

3.4. Взаимосвязь изменений показателя активности

регуляторных систем и величины операционной травмы 76

3.5. Зависимость частоты послеоперационной когнитивной
дисфункции от различных факторов 81

3.5.1. Влияние инвазивности оперативного вмешательства

на частоту послеоперационной когнитивной дисфункции 81

3.5.2. Влияние анестезиологического пособия на частоту
послеоперационной когнитивной дисфункции 83

3.6. Влияние операционной травмы при холецистэктомии

на течение раннего послеоперационного периода 85

3.7. Клинические примеры 87

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 94

ВЫВОДЫ 103

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 104

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 105



Введение диссертации:

Одним из показателей качества проведённого оперативного лечения является течение раннего послеоперационного периода. Оно считается гладким в том случае, если удалось избежать явно манифестирующихся патологических состояний и заболеваний, вызванных операцией [10, 21, 40].

Причин возникновения осложнений в раннем послеоперационном периоде достаточно много. Зачастую они обусловлены различными объективными причинами. Одной из таких причин является неизбежное воздействие на организм операционной травмы [42, 55, 71, 88].

Любые оперативные вмешательства являются серьёзным стрессом для организма больного [31, 68, 77, 83, 96]. В ходе их пациент подвергается воздействию различных агрессивных факторов, заметно влияющих на функционирование многих систем организма. В результате, у части пациентов проведённое оперативное лечение индуцирует возникновение патологических состояний, требующих осуществления специальной'реабилитации [17, 28, 51, 68, 91, 99; 121, 146, 189]t Раз так, возникает необходимость изучения влияния уровня операционной травмы на течение послеоперационного периода.

Одной из наиболее распространённых операций в повседневной работе хирургических отделений общего профиля является удаление желчного пузыря - холецистэктомия [16, 18, 29, 36, 70]. Особенностью данной операции является то, что она при неизменной сути выполняемого вмешательства технически может быть осуществлена несколькими способами. Речь идёт о различных возможных в данной ситуации доступах, а также о применении лапароскопической техники. При этом создаётся благоприятная ситуация для изучения влияния именно уровня операционной травмы на результаты лечения. Поскольку уровень операционной травмы в данном случае в значительной степени определяется именно использованным доступом, вопрос о том, какой из них лучше, кажется вполне уместным и актуальным. Скептики возразят, что лапароскопическая холецистэктомия уже давно признана во всём

5 мире «золотым стандартом» и не нуждается в дополнительных доказательствах своих преимуществ [18, 42, 61, 90]. Да, это действительно так. Однако, существуют аргументы и в пользу описанной выше постановки вопроса.

Во-первых, открытые холецистэктомии в нашей стране в настоящее время всё ещё являются весьма распространённым явлением. Среди пациентов старше 60 лет удаление желчного пузыря в половине случаев по разным причинам выполняется таким образом [70]. При этом возникает необходимость сравнения различных открытых доступов если и не с лапароскопическим, то, по крайней мере, между собой.

Во-вторых, традиционный перечень послеоперационных осложнений захватывает лишь наиболее ярко проявляющие себя соматические заболевания. В то же время, проведённое оперативное лечение может индуцировать различные малозаметные, трудно диагностируемые отклонения. Отклонения эти не вызывают грубых расстройств жизнедеятельности, но могут у значительной части прооперированных больных снижать качество жизни в послеоперационном периоде. Это, в свою очередь, заметно ухудшает интегральный показатель качества оказываемой населению хирургической помощи [13, 23, 35, 107, 135, 176]. В данном аспекте влияние различных методик холецистэктомии на течение послеоперационного периода изучено недостаточно.

Одно из патологических состояний, о которых идёт речь, это синдром послеоперационной когнитивной дисфункции — ПОКД. ПОКД — когнитивное расстройство, развивающееся в раннем и сохраняющееся в позднем послеоперационном периоде, клинически проявляющееся в виде нарушений памяти, трудности сосредоточения (концентрации) внимания и нарушений других когнитивных функций (мышления, речи и т. п.), подтверждённое данными нейропсихологического тестирования [118].

В последнее время во всём мире стало появляться достаточно много работ, посвященных данной проблеме. Причина такого внимания к, казалось бы, не самой злободневной проблеме достаточно объяснима. Всё дело в стремлении к оптимизации проводимого лечения и улучшению его результа-

тов. Предотвращение или, по крайней мере, снижение частоты ПОКД ведёт к целому ряду положительных эффектов [27, 38,44, 64, 126, 138, 154, 187].

Во-первых, это благоприятное влияние на качество жизни пациентов в послеоперационном периоде. Данный эффект подтверждён целым рядом специальных исследований, проведённых в разных странах[142, 165, 177].

Во-вторых, снижение расходов на лечение и реабилитацию пациентов с ПОКД [25, 57, 60,130, 149, 156, 180,194].

В-третьих, в последнее время перед врачами в нашей стране встаёт новая проблема, пришедшая из стран Европы и США. Это проблема судебных исков в случае неправильного или неудачного лечения. В таких условиях каждое побочное действие проведённого лечения, незамеченное врачом, может стать поводом к разбирательству [42, 118, 168,200].

При этом необходимо отметить, что этиология ПОКД до сих пор не вполне ясна. Очевидно, что возникающие у пациентов после оперативного лечения когнитивные расстройства являются следствием интраоперационно-го воздействия различных агрессивных факторов, а факторов этих немало [14, 41, 48, 53, 67, 95, 118, 128, 133, 155, 160, 164. 169, 195]. Разным исследователям по-разному видятся механизмы реализации неблагоприятного воздействия этих факторов на организм больного. В результате появляется поле для научных изысканий, уточняющих обстоятельства возникновения когнитивных расстройств.

В случае необходимости выявления малозаметных изменений в организме пациента, оценка состояния его когнитивных функций способна сыграть весьма важную роль. ПОКД как чётко детерминированный синдром вполне может быть использована в качестве дополнительного предиктора скрытого неблагополучия послеоперационного периода [17, 41, 55, 133, 165]. В сочетании с учётом классического перечня послеоперационных осложнений когнитивные расстройства могут помочь в оценке влияния уровня операционной травмы на течение послеоперационного периода. В то же время при оценке когнитивного статуса у пациентов, подвергнутых различным ви-

7 дам холецистэктомии, становится возможным уточнение влияния уровня операционной травмы и на частоту самой ПОКД, что также является немаловажной задачей. В результате, получаемые в ходе такого исследования данные могут быть использованы в принципиально различных сферах медицинских знаний, что увеличивает их ценность и актуальность.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью настоящего исследования является улучшение результатов холецистэктомии и повышение качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде путём снижения частоты послеоперационных осложнений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. Оценить относительный уровень операционной травмы при различных видах холецистэктомии методом кардиоинтервалометрии.

  2. Определить частоту осложнений оперативного лечения после холецистэктомии.

  3. Установить зависимость между уровнем операционной травмы при холецистэктомии и частотой осложнений в раннем послеоперационном периоде.

  4. Установить значение операционной травмы при холецистэктомии как фактора возникновения когнитивных расстройств.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Научная новизна исследования заключается в том, что впервые была осуществлена комплексная оценка влияния на течение раннего послеоперационного периода после холецистэктомии уровня операционной травмы, объективно оценённого по показателям вариабельности сердечного ритма. Впервые в качестве предиктора скрытого неблагополучия течения послеоперационного периода после холецистэктомии использовался синдром после-

8 операционной когнитивной дисфункции. Также впервые с помощью метода кардиоинтервалометрии была произведена оценка корреляции между изменением соматического статуса пациента (напряжения его регуляторных систем) и изменением его когнитивных функций в результате проведенного оперативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Расширение знаний о влиянии операционной травмы при холецистэк-томии на течение раннего послеоперационного периода позволит оптимизировать выбор способа выполнения операции из соображений минимизации количества осложнений и патологических реакций организма в первые несколько суток после вмешательства. Это приведёт к улучшению результатов одной из наиболее распространённых в общехирургической практике плановых операций. Кроме того, на основе уточнённых данных об этиологии послеоперационных когнитивных расстройств будут созданы предпосылки для разработки универсальных мер борьбы с ними.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Результаты исследования были внедрены в практическую работу 1-го хирургического, лапароскопического отделений МУЗ ГК Больница скорой медицинской помощи г. Рязани. Теоретические материалы и практические результаты работы используются в учебном процессе кафедры общей хирургии ГОУ ВПО «РязГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. 1. Между уровнем операционной травмы при холецистэктомии и частотой осложнений в раннем послеоперационном периоде существует статистически достоверная прямая положительная связь.

  1. Течение раннего послеоперационного периода при лапароскопической холецистэктомии характеризуется меньшим числом нейрокогнитивных осложнений и компенсаторных реакций организма, чем после холецистэктомии, сопровождающихся лапаротомией.

  2. Течение раннего послеоперационного периода при лапаротомных и минилапаротомных холецистэктомиях существенных отличий не имеет.

  3. Между инвазивностью оперативного вмешательства и частотой возникновения ПОКД существует статистически достоверная прямая положительная связь, что позволяет рассматривать операционную травму как один из этиологических факторов послеоперационных когнитивных расстройств.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на:

V конференции молодых ученых России с Международным участием «Фундаментальные науки и прогресс-клинической медицины» (Москва, 2008);

конференции молодых ученых, посвященной Дню аспиранта, ординатора и интерна ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (Рязань, 2009);

межкафедральном заседании кафедр общей хирургии, госпитальной хирургии, факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии, хирургических болезней с курсом урологии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава от 5 июня 2009 г.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Работа изложена на 125 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 3 глав (в том числе и обзора литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (в том числе 131 отечественный источник и 71 зарубежный). Работа иллюстрирована 19 таблицами, 7 диаграммами, графиками и рисунками.

Реклама


2006-20011 © Каталог российских диссертаций